Aterosclerose: Como as Placas se Formam Antes do Infarto

Introdução

Estudos de autópsia realizados em soldados jovens mortos em combate já na década de 1950 revelaram algo perturbador: lesões ateroscleróticas identificáveis nas artérias coronárias de homens com menos de vinte anos de idade — clinicamente saudáveis até o momento da morte. A aterosclerose começa décadas antes de qualquer sintoma, avança em silêncio e se manifesta abruptamente quando uma placa se rompe e desencadeia um infarto ou um acidente vascular cerebral. Entender como a gordura se acumula nas paredes das artérias — e por que esse processo é tão longo, silencioso e potencialmente reversível — é um dos conhecimentos mais importantes que a cardiologia pode oferecer. No Instituto Inject, em Marília-SP, o Prof. Dr. Estevão Tavares de Figueiredo baseia grande parte da prevenção cardiovascular em compreender e interromper esse processo antes que ele chegue ao ponto de ruptura.

Veja a seguir os tópicos que serão abordados neste blog post: Aterosclerose: Como as Placas se Formam Antes do Infarto

1. O que é aterosclerose e por que ela é chamada de "silenciosa"
2. Como o LDL entra na parede arterial e desencadeia a cascata inflamatória
3. Da estria gordurosa à placa fibrótica: as fases da aterosclerose
4. A placa vulnerável: o momento em que tudo pode mudar de forma abrupta
5. Quais fatores de risco aceleram a aterosclerose — e por quê
6. Como detectar aterosclerose antes que ela cause sintomas
7. O tratamento da aterosclerose: estatinas, PCSK9 e o conceito de regressão da placa
8. Prevenção da aterosclerose: o que as diretrizes mais recentes recomendam

A aterosclerose não é um evento — é um processo. Começa na segunda ou terceira décadas de vida, progride silenciosamente por décadas e se manifesta de forma abrupta quando menos se espera. Entender esse processo é o primeiro passo para interrompê-lo.

1. O que é aterosclerose e por que ela é chamada de "silenciosa"

A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica das artérias de médio e grande calibre, caracterizada pelo acúmulo progressivo de lipídios, células inflamatórias, tecido fibroso e, eventualmente, cálcio na camada mais interna da parede arterial — a íntima. O resultado desse acúmulo é a formação de placas ateromatosas, estruturas que gradualmente estreitam o lúmen arterial, enrijecem a parede dos vasos e, em seu estágio mais perigoso, se rompem e desencadeiam eventos cardiovasculares agudos — o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral isquêmico.

O qualificativo "silenciosa" não é metáfora — é fisiologia. Durante décadas de progressão, a aterosclerose não produz sintomas porque as artérias possuem mecanismos compensatórios notáveis: a parede vascular expande-se para fora (remodelamento positivo) para acomodar a placa crescente sem reduzir imediatamente o diâmetro interno do vaso. Somente quando a placa ocupa mais de 40% a 50% da área transversal do vaso é que começa a comprometer o fluxo de forma hemodinamicamente significativa. Antes disso — durante anos ou décadas —, o processo avança sem qualquer sinal clínico.

A aterosclerose é a causa subjacente de mais de 80% de todas as mortes por doença cardiovascular no mundo. A revisão de fisiopatologia publicada no Cell Death & Disease em 2024, que analisou os mecanismos moleculares e celulares da inflamação na aterosclerose, confirma que a doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) impõe um enorme peso sobre a saúde cardiovascular e permanece como a principal causa de morte e anos de vida ajustados por incapacidade no mundo — apesar das mudanças no estilo de vida e do uso de terapia hipolipemiante convencional.

2. Como o LDL entra na parede arterial e desencadeia a cascata inflamatória

A história da aterosclerose começa com o LDL — a lipoproteína de baixa densidade, popularmente conhecida como "colesterol ruim". Em condições de disfunção endotelial — estado em que a camada de células que reveste internamente os vasos perde sua integridade e sua função protetora —, as partículas de LDL circulantes conseguem atravessar o endotélio e se depositar no espaço subendotelial da íntima arterial.

Uma vez na parede vascular, as partículas de LDL sofrem modificações oxidativas: enzimas e espécies reativas de oxigênio presentes no microambiente subendotelial transformam o LDL em LDL oxidado (oxLDL). Essa modificação é o ponto de ignição da cascata inflamatória que define a aterosclerose. Conforme descrito na revisão publicada no Frontiers in Cardiovascular Medicine em 2022, o oxLDL ativa o endotélio de forma pró-inflamatória — induzindo a expressão de moléculas de adesão (VCAM-1, E-selectina, P-selectina) que recrutam monócitos circulantes para a lesão nascente.

Os monócitos que infiltram o espaço subendotelial se diferenciam em macrófagos — células do sistema imune especializadas em fagocitose. Esses macrófagos reconhecem o oxLDL por meio de receptores específicos chamados receptores scavenger e o fagocitam de forma voraz e descontrolada. O resultado é a transformação dos macrófagos em células espumosas (foam cells) — macrófagos sobrecarregados de gotículas lipídicas que adquirem aspecto espumoso ao microscópio. A publicação no Current Atherosclerosis Reports de 2025 sobre o microambiente da placa aterosclerótica como alvo terapêutico detalha que esse processo é autoperpetuante: as células espumosas liberam citocinas pró-inflamatórias como IL-1β, TNF e IL-6, que atraem mais células inflamatórias e amplificam a resposta local, estabelecendo um ciclo vicioso de inflamação e acúmulo lipídico.

3. Da estria gordurosa à placa fibrótica: as fases da aterosclerose

A aterosclerose não se instala de uma vez — ela progride através de fases sequenciais, cada uma com características morfológicas e implicações clínicas distintas. Compreender essas fases é fundamental para entender quando e como a intervenção preventiva pode ser mais eficaz.

A estria gordurosa é a lesão mais precoce e pode ser encontrada nas artérias aórtica e coronária de crianças e adolescentes. Ela consiste em um acúmulo subendotelial de células espumosas e lipídios extracelulares, visível a olho nu como linhas amareladas na superfície interna do vaso. Em si, a estria gordurosa não produz obstrução e, em teoria, é reversível — mas representa o ponto de partida da doença. A progressão da estria gordurosa para lesões mais complexas depende da persistência e da intensidade dos fatores de risco.

A placa fibrótica é a fase intermediária, na qual a lesão cresce e adquire um componente estrutural mais sólido. Células musculares lisas da camada média arterial migram para a íntima e secretam colágeno e outras proteínas da matriz extracelular, formando uma cápsula fibrosa que recobre o núcleo lipídico e necrótico da placa. Essa cápsula fibrosa é o principal elemento que determina a estabilidade da placa: quando é espessa e bem organizada, a placa é estável e pode crescer por anos sem causar eventos agudos; quando é fina e infiltrada por células inflamatórias, a placa se torna vulnerável à ruptura.

A placa calcificada é uma fase mais avançada, em que depósitos de cálcio se formam no núcleo necrótico ou na cápsula fibrosa. O escore de cálcio coronário — que quantifica esses depósitos por tomografia computadorizada sem contraste — é um marcador de carga aterosclerótica global e é utilizado como ferramenta de estratificação de risco na Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose — 2025, publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, para reclassificar pacientes em risco intermediário que podem se beneficiar de tratamento farmacológico mais intensivo.

4. A placa vulnerável: o momento em que tudo pode mudar de forma abrupta

A maioria dos infartos do miocárdio não é causada por placas que obstruem completamente a artéria de forma gradual. É causada por placas vulneráveis — lesões que muitas vezes não produzem estenose grave, mas que possuem características morfológicas que as tornam propensas à ruptura abrupta.

A revisão publicada na Nature Reviews Cardiology em 2023 — intitulada "Evolving Concepts of the Vulnerable Atherosclerotic Plaque and the Vulnerable Patient" — identifica os principais atributos da placa vulnerável: cápsula fibrosa fina (inferior a 65 micrômetros), com redução do colágeno e das células musculares lisas; núcleo necrótico lipídico grande, rico em ésteres de colesterol, debris celulares e cristais de colesterol; infiltrado inflamatório intenso na cápsula, com macrófagos que secretam metaloproteinases (MMPs) capazes de degradar o colágeno e enfraquecer ainda mais a cápsula; e neovascularização — formação de microvasos frágeis dentro da placa que podem sangrar e precipitar a ruptura.

Quando a cápsula fibrosa se rompe — evento precipitado por estresse mecânico, picos de pressão arterial, inflamação local intensa ou espasmo arterial —, o conteúdo lipídico e pró-trombótico do núcleo da placa entra em contato com o sangue circulante. O resultado é uma resposta trombótica imediata e maciça: plaquetas aderem à superfície da placa rompida, a cascata de coagulação é ativada e forma-se um trombo que pode obstruir total ou parcialmente o lúmen arterial em segundos a minutos. Esse é o mecanismo fisiopatológico de 60% a 70% de todos os infartos agudos do miocárdio e de grande parte dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos.

5. Quais fatores de risco aceleram a aterosclerose — e por quê

A aterosclerose é uma doença multifatorial, cuja progressão é determinada pela interação de fatores de risco modificáveis e não modificáveis. Compreender por que cada fator acelera o processo ajuda a entender a lógica das intervenções preventivas.

O LDL colesterol elevado é o principal fator causal da aterosclerose — não apenas um marcador de risco. A relação é dose-dependente e temporal: quanto mais alto o LDL e quanto mais tempo ele permanece elevado, maior a carga aterosclerótica acumulada. Esse princípio — denominado "carga de LDL ao longo da vida" — fundamenta a premissa de que o tratamento hipolipemiante deve ser iniciado precocemente e mantido indefinidamente em pacientes de alto risco.

A hipertensão arterial acelera a aterosclerose por múltiplos mecanismos: aumenta o estresse de cisalhamento sobre o endotélio, favorecendo a disfunção endotelial; aumenta a permeabilidade da parede vascular ao LDL; e eleva a rigidez arterial, amplificando o dano mecânico à cápsula fibrosa das placas. O diabetes mellitus promove a formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) que modificam proteínas da matriz extracelular, aumentam a inflamação vascular e favorecem a oxidação do LDL. O tabagismo danifica diretamente o endotélio por toxinas circulantes, reduz o HDL, aumenta a oxidabilidade do LDL e promove vasoconstrição — com efeito aterогênico que persiste por anos após a cessação.

A inflamação sistêmica crônica — medida pela proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCRas) — é tanto um resultado quanto um acelerador da aterosclerose, criando um ciclo de retroalimentação positiva. A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose — 2025 inclui a PCRas entre os fatores agravantes de risco que podem reclassificar pacientes de risco intermediário para alto risco, reforçando o papel da inflamação como variável clinicamente relevante além do LDL.

6. Como detectar aterosclerose antes que ela cause sintomas

O diagnóstico de aterosclerose subclínica — ou seja, a detecção de doença aterosclerótica antes do primeiro evento clínico — é um dos maiores avanços da cardiologia preventiva moderna. Existem hoje exames não invasivos altamente sensíveis que permitem visualizar e quantificar a placa aterosclerótica décadas antes de qualquer sintoma.

O escore de cálcio coronário — obtido por tomografia computadorizada sem contraste e sem necessidade de agente de contraste — é a ferramenta de estratificação de risco de maior valor preditivo independente disponível atualmente para aterosclerose coronariana. A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 indica o escore de cálcio coronário com valor superior a 10 unidades Agatston como fator agravante de risco que reclassifica o paciente para alto risco, justificando início ou intensificação de tratamento com estatina mesmo na ausência de eventos prévios.

A angiotomografia de coronárias (CCTA) vai além do escore de cálcio: identifica e caracteriza as placas não calcificadas — especialmente as de baixa atenuação e com remodelamento positivo —, que correspondem às placas vulneráveis de maior risco de ruptura. A diretriz SBC 2025 incorpora a presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia de coronárias como critério de aterosclerose subclínica clinicamente relevante.

A ultrassonografia de carótidas com medida da espessura íntima-média (IMT) identifica aterosclerose em território carotídeo — com a presença de placa acima de 1,5 mm também listada pela Diretriz SBC 2025 como fator agravante de risco. O índice tornozelo-braquial (ITB) menor que 0,9 identifica doença arterial periférica e indica aterosclerose sistêmica generalizada.

7. O tratamento da aterosclerose: estatinas, PCSK9 e o conceito de regressão da placa

O tratamento da aterosclerose estabelecida tem como objetivo central reduzir o LDL a valores tão baixos quanto possível — porque a relação entre LDL e risco cardiovascular é linear sem limiar inferior demonstrado. Quanto mais o LDL é reduzido, menor o risco de novos eventos.

As estatinas de alta intensidade — atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg — são a pedra angular do tratamento, com décadas de evidência em redução de eventos cardiovasculares maiores (MACE) e mortalidade cardiovascular. Além de reduzirem o LDL em 40% a 60%, as estatinas possuem efeitos pleiotrópicos — anti-inflamatórios e estabilizadores de placa — que contribuem independentemente para a prevenção de eventos. A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 recomenda para pacientes de muito alto risco — com DCVA estabelecida — meta de LDL abaixo de 50 mg/dL com redução de pelo menos 50% em relação ao basal.

Os inibidores de PCSK9 — evolocumab e alirocumab — representam o avanço farmacológico mais significativo no tratamento da aterosclerose da última década. Anticorpos monoclonais que bloqueiam a enzima PCSK9 — responsável pela degradação dos receptores de LDL no fígado —, esses agentes reduzem o LDL em 50% a 65% adicionalmente às estatinas, permitindo atingir valores de LDL abaixo de 20–30 mg/dL em pacientes de muito alto risco. Metanálise publicada em 2024, que avaliou a segurança e eficácia dos inibidores de PCSK9 em pacientes com SCA e uso de estatina, demonstrou redução significativa dos eventos cardiovasculares maiores e efeito positivo sobre o fenótipo das placas coronárias — com redução do volume de placa não calcificada e transformação de placas vulneráveis em placas mais estáveis e calcificadas.

O conceito de regressão da placa — redução do volume total de placa aterosclerótica com tratamento intensivo — foi demonstrado em estudos de imagem como o REVERSAL e o ASTEROID, que utilizaram ultrassom intracoronário para medir o volume de placa antes e após tratamento intensivo com estatinas. A regressão é possível, documentável e clinicamente significativa — mas exige LDL muito baixo, por tempo prolongado.

8. Prevenção da aterosclerose: o que as diretrizes mais recentes recomendam

A prevenção da aterosclerose é simultaneamente a conquista mais alcançável e a mais subestimada da cardiologia. Ela pode começar na segunda ou terceira década de vida — muito antes de qualquer placa ser visível — e produz benefícios que se acumulam ao longo de décadas.

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose — 2025 organiza a prevenção cardiovascular em estratificação de risco seguida de metas lipídicas hierarquizadas. Pacientes de muito alto risco — com DCVA manifesta prévia — têm meta de LDL abaixo de 50 mg/dL. Pacientes de alto risco — com escore de risco acima de 20% em 10 anos, aterosclerose subclínica documentada ou LDL acima de 190 mg/dL — têm meta de LDL abaixo de 70 mg/dL. A estratégia farmacológica inicia com estatina de alta intensidade, adicionando ezetimiba quando a meta não é atingida e inibidor de PCSK9 em casos selecionados de muito alto risco.

Além do controle lipídico, a prevenção da aterosclerose requer: controle rigoroso da pressão arterial (meta abaixo de 130/80 mmHg para a maioria dos pacientes de alto risco, conforme as diretrizes AHA/ACC); cessação completa do tabagismo — o fator de risco isolado com maior impacto proporcional na redução de risco ao ser eliminado; controle glicêmico em diabéticos, com preferência por fármacos com benefício cardiovascular demonstrado como inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1; manutenção de peso saudável e combate à obesidade abdominal; e atividade física regular — de 150 a 300 minutos semanais de exercício aeróbico de intensidade moderada.

A colchicina em baixa dose — 0,5 mg/dia — emergiu como intervenção anti-inflamatória com benefício cardiovascular nos ensaios COLCOT e LoDoCo2, com redução de eventos cardiovasculares maiores em pacientes com doença coronariana estabelecida. A Diretriz SBC 2025 discute o papel crescente das terapias anti-inflamatórias no tratamento da aterosclerose residual — reconhecendo que o risco inflamatório residual, mesmo com LDL bem controlado, ainda contribui para eventos recorrentes.

Perguntas Frequentes

1. A aterosclerose tem cura? Não existe cura no sentido de reversão completa. Contudo, o processo pode ser interrompido e as placas podem regredir parcialmente com tratamento intensivo. Com LDL muito baixo por tempo prolongado, estudos de imagem demonstram redução mensurável do volume de placa. O objetivo terapêutico é a estabilização das placas vulneráveis e a prevenção de novos eventos.

2. Colesterol alto sempre significa aterosclerose? LDL elevado é o principal fator causal da aterosclerose, mas a presença e a extensão da doença dependem do tempo de exposição, da intensidade e da interação com outros fatores de risco. Um LDL de 160 mg/dL por 30 anos causa mais dano aterosclerótico do que o mesmo valor por dois anos. É por isso que a detecção e o tratamento precoces são tão importantes.

3. É possível ter aterosclerose grave sem sintomas? Sim — e esse é exatamente o principal perigo da doença. A aterosclerose permanece silenciosa por décadas, e o primeiro sintoma pode ser um infarto ou um AVC. Exames como o escore de cálcio coronário e a angiotomografia de coronárias permitem detectar a doença antes que ela se manifeste clinicamente.

4. Exercício físico ajuda a reduzir as placas de aterosclerose? O exercício físico regular não reduz diretamente o volume das placas, mas age em múltiplos mecanismos ateroprotetores: melhora a função endotelial, reduz a inflamação sistêmica, controla o peso, melhora o perfil lipídico (aumenta o HDL, reduz os triglicerídeos) e reduz a pressão arterial. Seu efeito preventivo sobre novos eventos cardiovasculares é robusto e bem documentado pelas diretrizes.

5. A alimentação pode reverter a aterosclerose? A dieta cardioprotetora — padrão mediterrâneo ou similar, com baixo teor de gorduras saturadas e trans, rica em fibras, vegetais, frutas, peixes e azeite de oliva — é fundamental para reduzir a progressão da aterosclerose e o risco cardiovascular. Em combinação com medicamentos hipolipemiantes, ela potencializa a redução do LDL e a estabilização das placas. Isoladamente, porém, raramente é suficiente para reverter doença estabelecida de alto risco.

Conclusão

Chegamos ao fim de mais um conteúdo desenvolvido pelo Instituto Inject. Neste blog post abordamos: o que é aterosclerose e por que ela permanece silenciosa por décadas; como o LDL entra na parede arterial, é oxidado e desencadeia a cascata inflamatória que forma a placa; as fases progressivas da doença, da estria gordurosa à placa fibrótica; o conceito de placa vulnerável e o mecanismo de ruptura que precipita o infarto; os fatores de risco que aceleram a progressão — LDL, hipertensão, diabetes, tabagismo e inflamação crônica; os exames que detectam aterosclerose antes do primeiro evento — escore de cálcio, angiotomografia e ITB; o tratamento com estatinas de alta intensidade, ezetimiba e inibidores de PCSK9, incluindo o conceito de regressão da placa; e as recomendações da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 para prevenção baseada em estratificação de risco.

A aterosclerose é silenciosa — mas não é invisível para quem sabe onde procurar. A prevenção começa muito antes do infarto, e a janela de oportunidade para agir dura décadas.

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Prof. Dr. Estevão Tavares de Figueiredo CRM SP 195033 | RQE 70601-70602/1 Médico Cardiologista | PhD pela USP

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